Adresát: Pharmax LH, s.r.o., Zoltána Fábryho 106, 079 01 Veľké Kapušany
Oznamujem, že týmto odstupujem od zmluvy o nákupu tohto tovaru: .........................................................
Objednávka č.: ......................................
Dátum objednania: ........................................
Meno a priezvisko kupujúceho: ......................................
Adresa kupujúceho: ............................................
Kontakt na kupujúcieho (telefón, email apod.): .......................................................
Spôsob vrátenia poskytnutého peňažného plnenia: ..........................................
Podpis kupujúceho (v prípade, že je formulár zasielaný v listovej podobe) ..............................
Dátum ..............................